Стоматологический центр DR. FRIDMAN

Декларация здоровья пациента

Заполните анкету онлайн перед визитом в клинику — документ сформируется автоматически в формате DOCX и поступит врачу для качественной и безопасной подготовки к приёму.

~ 5 минут на заполнение

Конфиденциально (152-ФЗ)

Печать и подпись на приёме

Перейти к анкете

Общие сведения

Пол*

Мужской Женский

ФИО пациента*

Дата рождения*

Номер телефона*

Email*

Стоматологический анамнез

Дата последнего посещения стоматолога

Причина посещения

Зубные протезы, коронки, мосты

Да Нет

Если имеются — указать какие

Имплантаты

Да Нет

Если имеются — указать какие

Брекет-система

Да Нет

Если имеются — указать какие

Другие конструкции

Да Нет

Если имеются — указать какие

Жалобы в настоящее время (если имеются)

Сердечно-сосудистая система

Заболевания сердца

Нет В анамнезе Есть сейчас

Уточните: диагноз, лечение, препараты

Артериальное давление

Повышенное Пониженное Нестабильное Стабильное

Принимаете ли препараты для регуляции давления? Какие?

Инфекционные заболевания (в анамнезе)

Гепатит (какой, когда)

Нет В анамнезе Есть сейчас

Уточните: диагноз, лечение, препараты

Туберкулёз (когда, результат лечения)

Нет В анамнезе Есть сейчас

Уточните: диагноз, лечение, препараты

ВИЧ-статус (если известен)

Нет В анамнезе Есть сейчас

Уточните: диагноз, лечение, препараты

Другие значимые инфекции

Хирургические вмешательства и особые состояния

Наличие кардиостимулятора, металлических имплантатов, протезов

Не имеются Имеются (указать какие)

Укажите какие

Перенесённые операции за последние 12 месяцев

Лучевая или химиотерапия за последние 10 лет

Беременность (срок) / Лактация

Приём лекарственных препаратов

Принимаете ли вы сейчас лекарства временно или регулярно (включая БАДы, травы, гормональные)?

Антикоагулянты (аспирин, варфарин, ксарелто и т.д.)

Да Нет

Если да — опишите какие

Седативные (успокоительные) препараты

Да Нет

Если да — опишите какие

Вредные привычки

Курение (сколько лет, количество в день)

Употребление алкоголя (частота, количество)

Экстренные контакты

ФИО лица для связи в экстренном случае

Телефон

Степень родства

Дополнительная информация

Что ещё важно знать врачу о вашем здоровье?